Как се лекуват тумори на храносмилателната система? Какво е новото и как се променя нагласата към стандарта за лечението на тези пациенти. Пред ФАКТИ говори доц. д-р Пламен Гецов.
- Доц. Гецов, наскоро направихте презентация, посветена на съвременните стратегии за стадиране и оценка на ефекта от лечение при солидни тумори на храносмилателната система. Какво е новото в тази област?
- В съвременната онкология има промяна на стратегията за лечение на пациенти с тумори на храносмилателната система. Имаме много повече медикаменти, за да може тези хора да бъдат приведени в подходящ за операция стадий и да се осигури много по-добра преживяемост. Условието е да променим нагласата си към стандарта за лечението на тези пациенти. Класическото лечение на туморите на храносмилателната система е хирургично, но голяма част от болните ние ги хващаме твърде късно, за да осигурим хирургия, която да е окончателно излекуваща. В по-голямата част от случаите туморите са твърде напреднали, твърде близо до големи анатомични структури, които не могат да бъдат премахнати (най-често кръвоносни съдове) и при тях се налага да претърпят някакво лечение, което да подготви терена за хирургията. Тук идват медикаментите, с които работят колегите - медицински онколози, тук се включват нови генерации химиотерапевтици, таргетни медикаменти и медикаменти от групата на имунотерапията. Целта на това да лекуваме пациентите двуетапно или триетапно генерално е да им дадем по-добра дългосрочна преживяемост от една страна, като дадем на хирурзите по-добра възможност да изчистят тумора радикално.
- Кои са заболяванията, за които става въпрос?
- Говорим за всички пациенти, при които откриваме солидни тумори на панкреаса, на стомаха и на дебелото черво. При тях трябва да направим едно всеобхватно и точно предоперативно стадиране и да преценим коя част от тях е най-добре веднага да премине към хирургия. И така да ги отделим от другата група, при която хирургията е малко вероятно да бъде с излекуващ ефект, а е много вероятно да се стигне до усложнения или да се постигне лош ефект от операцията.
- Каква и колко е важна ролята на образната диагностика, за да бъдете оптимално точни в тези случаи?
- Нашата роля е да направим изобразяване на тумора и да видим до каква степен той инфилтрира околните анатомични структури, колко добре отграничен е от тях и в случай, че има такава инфилтрация в съседни анатомични структури, които най-често затрудняват хирургичния подход (говоря за големите кръвоносни съдове), ние да отделим тази група и да ги подложим на обсъждане за неадювантна химио или лъчетерапия. Целта е да се намали обемът на тумора и той да стане по-лесен за хирургично отстраняване. Вече има доказателства, че всичко това води до по-добра преживяемост, тези пациенти живеят повече години, операциите са по-успешни, с по-малко усложнения.
- Как се преценява кои пациенти да бъдат поставени в първата група и кои във втората?
- Това зависи от стадия на заболяването. Оптималният вариант е пациентите да бъдат хванати в много ранен стадий и хирурзите да свършат цялата работа. В практиката се случва точно обратното: по-голямата част от пациентите, когато ги диагностицираме, са или иноперабилни (не подлежат на операция), или са гранично операбилни. Например, при рак на панкреаса, ако докажем, че един пациент има метастази, той автоматично става иноперабилен и го вадим от групата за радикална хирургия.
Ако можем да докажем, че има контакт на тумора с големи кръвоносни съдове, тук стават вече нещата гранични.
Може след неоадявантна терапията туморът да се свие и вече да няма инфилтрация във въпросните големи кръвоносни съдове. Когато има разсейки, хирургията като метод за дефинитивно излекуване отпада. Тя може да се използва с палиативна цел, подобрява качеството на живота, който му остава на този пациент. Например, при локално напреднал рак на стомаха, ако не можем да се отстрани целия тумор, можем да направим стома и пациентът да се храни от друго място. При рак на панкреаса често се стига до същото – той блокира храносмилателната тръба, ние трябва да я заобиколим, да направим някакъв байпас. Тази хирургия има своето място, но няма излекуващ ефект. За съжаление дори при част от пациентите, за които сме смятали, че хирургията ще реши дефинитивно проблема им, след месец-два-три се оказва, че имат метастази, които не сме имали технологията да видим, когато сме правили изследването. Стремежът ни е насочен точно натам – да докажем колкото се може повече от метастатичните пациенти и да им спестим хирургията, която при тях няма да даде нужния резултат.
- А какво представляват самите образни изследвания, с които разграничавате тези групи от пациенти?
- Когато имаме пациент със съмнение за такъв вид тумор, обичайно стартираме с компютърна томография (целотелесно скениране). Тя е най-универсалният инструмент и цели да изключи метастази в гръдната кухина, корема и таза от вече известното заболяване. Метастазите може да са в белодробната, в чернодробната, в лимфната тъкан, практически навсякъде. Това е първата голяма цел. Втората голяма цел е да определим състоянието на самият тумор. Например, при тумор на стомаха, трябва да докажем коя част от стомаха заема, дали преминава през цялата дебелина на стената, дали инфилтрира околни структури и дали има метастатични лимфни възли. При тумора на дебелото черво трябва да отговорим на същите въпроси: дали туморът ангажира някой съседен орган, дали има метастази в лимфни възли, в перитонеума. При тумора на панкреаса, освен на тези въпроси, трябва да отговорим по отношение на големите кръвоносни съдове (той поради анатомичното си разположение минава до централните съдове, които хранят коремните органи) дали туморът се допира до кръвоносния съд- ако се допира, каква част от обиколката обхваща. Ако обхваща голяма част, по-вероятно е хирурзите само с операция да не могат да извадят тумора и се налага да се прави химио и лъчетерапия, за да може туморът да се свие и отдалечи.
Компютърната томография е най-универсалният инструмент за тази цел,
тъй като е бърза, евтина и може да обхване много голям обем за малко време. Като допълнение могат да се използват фокусно магнитно-резонансна томография, когато трябва да търсим малки чернодробни метастази, или за стадиране и оценка на лечението конкретно при рак на ректума. Можем да използваме допълнително контрастноусилена ехография или пък ендоскопска ехография (с тръба се вкарва в кухия коремен орган ехографска сонда, с която преценяваме какво се случва с тумора). В повечето от случаите при туморите, които изброих, се използва комбинация от методи и дейността се извършва от екип. Рядко един човек може да отговори на всички въпроси, които са важни за оптималното лечение.
- Могат ли всички изследвания да се направят наведнъж или болният трябва да обикаля различни специалисти? Също така поемат ли се от НЗОК?
- В болницата, в която работя, това се осъществява на едно място и в рамките на болничния престой. Имаме клинични пътеки, които са фокусирани върху диагностиката и стадирането на онкологични заболявания, защото болницата има онкологична насоченост. Обикновено в рамките на 4-5 дни, колкото трае една хоспитализация, успяваме да свършим всичко. Човекът се хоспитализира. Има някакво съмнение за тумор на стомаха. Прави се горна ендоскопия, при която туморът се вижда. Взема се биопсия. Същият или през следващия ден пациентът минава през компютърен томограф. Ако нещо на него ни притеснява, можем да поискаме ендоскопска ехография още в рамките на същия болничен престой. При нас се прилага и ендосонография (в Клиниката по гастроентерология), която се използва за фин анатомичен анализ до колко туморът прониква в дълбочина в стената на кухия орган, което е важно за локалното стадиране. Освен това ендосонографията е подходящ метод за вземане на биопсия, особено за биопсия от лимфни възли, които са в съседство с кухия орган. Когато комбинираме всички тези методи, успяваме да извлечем максимална информация. С колегите от различните клиники работим в много добра колаборация, постоянно сме в контакт и много добре знаем какво се случва с всеки отделен пациент. Голям проблем при някои болници е, когато се придържат строго към дейностите, разписани в клиничните пътеки, и започва да се работи на „парче“, което в онкологията води до това пациентът да направи много повече хоспитализации и целият процес да се накъса и да се удължи предоперативното стадиране със седмици, понякога и месеци.
- Имате предвид, че може да се отнеме от оставащото време на тези пациенти, време, което те и без това нямат? А протакането във времето вероятно увеличава и опасността нещо да бъде пропуснато…
- За съжаление, „да“ и на двете. При нас целта на колаборацията с гастроентеролозите е да няма пропуски. Те не жалят ресурса от изследвания, което им позволява да покрият и други неща, извън конкретното заболяване. Един човек, освен настоящия гастроентерологичен проблем, може да има и втори, трети. Много често така откриваме тумори, които не са в сферата на конкретната специалност. Основният проблем при онкологичните заболявания е не какво ще свърши едно звено, а всички звена по трасето. Пациентите не го виждат, но обективно при нас могат да преминат през много повече процедури, за много по-малко време и на много по-ниска цена, от която биха го направили в други болници. Работата на парче е изгодна за финансовия резултат на лечебното заведение, но е в ущърб на пациента.
--------
Доц. д-р Пламен Гецов е началник на Клиниката по образна диагностика на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“.
Той се дипломира като лекар през 2000 г. в МУ-Плевен. През 2006 г. взема специалност по Образна диагностика в МУ-София, а през 2016 г. придобива докторска степен в същата област. От 2021 г. е доцент към Катедрата по образна диагностика на МУ-София. Дисертационният му труд е на тема „Приложение на магнитно резонансната томография при диагостика на анатомичните варианти на жлъчните пътища и периампуларните дивертикули на дуоденума и оценка на влиянието им при жлъчно-панкреасната патология“. Член е на Българската асоциация по радиология и на EСR.