Колко смъртоносен е коронавирусът? Все още сме далеч от истината

Коментар за The Spectator's USA от Джон Лий, пенсиониран професор по патология

Обявявайки най-мащабните ограничения на личната свобода в историята на британската нация, премиерът Борис Джонсън показа, че решително следва научните съвети, които му бяха дадени. Съветниците на правителството на Обединеното кралство изглеждат спокойни, а между тях цари солиден консенсус. Пред такава нова вирусна заплаха, с увеличаващи се ежедневно случаи, не съм сигурен, че някой премиер би действал много по-различно.

Бих искал обаче да изтъкна някои перспективи, на които почти не бе дадена публичност в последните седмици.Те сочат към интерпретация на цифрите, по-различна от тази, върху която действа правителството. Аз съм наскоро пенсиониран професор по патология и консултант по патология на Националната здравна служба и прекарах по-голямата част от живота си в зряла възраст в здравеопазването и науката - области, които твърде често се характеризират със съмнение, а не със сигурност. Има място за различни интерпретации на текущите данни. Ако някои от тези други тълкувания са правилни или поне по-близо до истината, тогава заключенията за необходимите действия съответно ще се променят.

Най-простият начин да преценим дали имаме изключително смъртоносна болест е да погледнем смъртността. Умират ли повече хора, отколкото бихме очаквали да умрат така или иначе през дадена седмица или месец? Статистически бихме очаквали около 51 000 да умрат във Великобритания този месец. Към момента на писането 422 смъртни случая са свързани с COVID-19 - това е 0.8% от очаквания общ брой. В световен мащаб очакваме да умрат 14 милиона през първите три месеца на годината. 18 944 смъртни случаи от коронавирус в света представляват 0,14 процента от този общ брой. Тези цифри може да се вдигнат, но в момента са по-ниски от други инфекциозни заболявания, с които живеем (като грип). Не са цифри, които сами по себе си биха предизвикали драстични глобални реакции.

Първоначалните отчетени данни от Китай и Италия предполагат смъртност от 5 процента до 15 процента, подобно на испанския грип. Като се има предвид, че случаите нарастват експоненциално, това повдигна перспективата за смъртността, с която никоя здравна система в света няма да може да се справи. Необходимостта да се избегне този сценарий е оправданието за мерките, които се прилагат: смята се, че испанският грип е заразил около всеки четвърти от населението на света между 1918 и 1920 г. или приблизително 500 милиона души с 50 милиона смъртни случая. Разработихме пандемични планове за спешни случаи, готови сме да пристъпим към действие, в случай че това се случи отново.

Към момента на написването имаме 422 смъртни случаи в Обединеното кралство и 8 077 известни случая - очевидна смъртност от 5 процента. Това често се посочва като причина за безпокойство, за разлика от смъртността от сезонен грип, която се изчислява на около 0,1 процента. Но трябва да разгледаме много внимателно данните. Тези цифри наистина ли са сравними?

Повечето от тестовете в Обединеното кралство са осъществени в болници, където има висока концентрация на пациенти, податливи на ефектите на някаква инфекция. Всеки, който е работил с болни хора, може да прецени болестната сила на инфекцията при режим на тестване, който се базира само в болници. Освен това се занимаваме само с онези случаи на COVID-19, които са направили хората достатъчно болни или притеснени, за да бъдат тествани. Ще има още много хора, които не знаят, че имат вируса, без никакви симптоми или само с леки.

Ето защо, когато Великобритания имаше 590 диагностицирани случая, сър Патрик Валанс, главният научен съветник на правителството, предположи, че реалната цифра вероятно е между 5000 и 10 000 случая, 10 до 20 пъти по-висока. Ако е прав, вероятността от смърт поради този вирус вероятно ще бъде от 10 до 20 пъти по-ниска, да речем от 0,25 до 0,5 процента. Това поставя смъртността от COVID-19 в диапазона, свързан с инфекции като грип.

Но има и друг, потенциално още по-сериозен проблем: начинът, по който са регистрирани смъртните случаи. Ако някой умре от респираторна инфекция в Обединеното кралство, специфичната причина за инфекцията обикновено не се регистрира, освен ако болестта не е рядка. Така че по-голямата част от смъртта след проблеми с дишането във Великобритания се записват като бронхопневмония, пневмония, старост или подобно наименование. Ние всъщност не се тестваме за грип или други сезонни инфекции. Ако пациентът има, да речем, рак, заболяване на моторните неврони или друго сериозно заболяване, това ще бъде записано като причина за смъртта, дори ако крайното заболяване е било респираторна инфекция. Това означава, че сертификатите на Обединеното кралство обикновено подписват смърт в резултат на респираторни инфекции.

Сега погледнете какво се е случило от появата на COVID-19. Списъкът с болести, подлежащи на уведомление, е актуализиран. Този списък съдържа и едра шарка (която е изчезнала от много години) и състояния като антракс, бруцелоза, чума и бяс (с които повечето лекари във Великобритания никога няма да се сблъскат през кариерата си) - вече е изменен, за да включи COVID- 19. Но не и грип. Това означава, че всеки положителен тест за COVID-19 трябва да бъде уведомен, по начин, който просто да не е за грип или повечето други инфекции.

В настоящата ситуация всеки, който има положителен тест за COVID-19, със сигурност ще бъде известен на клиничния персонал, който се грижи за тези болни: ако някой от тези пациенти умре, персоналът ще трябва да запише обозначението COVID-19 на смъртния акт - противно на обичайното практика за повечето инфекции от този вид. Има голяма разлика между COVID-19, причиняваща смърт, и COVID-19 да бъде открит в човек, който е умрял от други причини. Повишаването на COVID-19 може да създаде впечатлението, че причинява нарастващ брой смъртни случаи, независимо дали това е вярно или не. Може да изглежда много по-скоро убиец, отколкото грип, просто поради начина, по който са регистрирани смъртни случаи.

Ако вземем драстични мерки за намаляване на честотата на COVID-19, следва, че смъртните случаи също ще намаляват. Рискуваме да бъдем убедени, че сме предотвратили нещо, което всъщност никога няма да бъде толкова тежко, колкото се страхувахме. Този необичаен начин за отчитане на смъртта от COVID-19 обяснява ясното откритие, че повечето от жертвите му са предразположени и биха били податливи на други сезонни вируси, които на практика никога не са регистрирани като конкретна причина за смърт.

Нека разгледаме и графиките на COVID-19, показващи експоненциален ръст на заболелите и смъртните случаи. Те могат да изглеждат тревожно. Но ако проследим грип или други сезонни вируси по същия начин, щяхме да видим и експоненциално увеличение. Бихме могли да видим и някои страни зад други и то поразителни проценти на смъртност. Центровете за контрол на заболяванията в САЩ например публикуват седмични прогнози за случаи на грип. Последните данни показват, че от септември грипът е заразил 38 милиона американци, хоспитализирал е 390 000 и е убил 23 000. Това не предизвиква обществена тревога, защото грипът е познат.

Данните за COVID-19 се различни по света. Погледнете цифрите за Италия и Германия. Към момента на писането в Италия има 69 176 регистрирани случая и 6 820 смъртни случая - 9,9 процента. Германия има 32 986 случая и 157 смъртни случая - 0,5 процента. Смятаме ли, че щамът на вируса е толкова различен в тези две близки страни, че на практика представлява различни заболявания? Или че популациите са толкова различни по своята чувствителност към вируса, че смъртността може да варира повече от двадесет пъти? Ако не, трябва да подозираме системна грешка, че данните на COVID-19, които виждаме от различните страни, не са пряко сравними.

Вижте други проценти: Испания 7,1 процента, САЩ 1,3 процента, Швейцария 1,3 процента, Франция 4,3 процента, Южна Корея 1,3 процента, Иран 7,8 процента. Може много добре да сравняваме ябълките с портокалите. Записването на случаи, при които е имало положителен тест за вируса, е много различно от записването на вируса като основна причина за смъртта.

Ранните данни от Исландия, страна с много силна организация за широко тестване сред населението, сочат, че цели 50 процента от инфекциите са почти напълно безсимптомни. Повечето от останалите са относително незначителни. В действителност цифрите на Исландия, 648 случая и два смъртни случая, дават смъртност от 0,3 процента. Тъй като изпитването на населението става все по-широко разпространено другаде по света, ще открием все по-голям и по-голям процент от случаите, когато инфекции вече са се появили и са причинили само леки ефекти. В действителност, с течение на времето това също ще стане по-вярно, тъй като повечето инфекции имат тенденция към намаляване на болестотворността си с напредване на епидемията.

Един доста ясен показател е смъртта. Ако нова инфекция доведе до умиране на много допълнителни хора (за разлика от инфекция, налична при хора, които така или иначе биха умрели), това ще доведе до увеличаване на общата смъртност. Но тепърва предстои да видим статистически доказателства за прекомерна смърт във всяка част на света.

COVID-19 може ясно да причини сериозен проблем с дихателните пътища при някои пациенти, особено тези с проблеми с гърдите, и при пушачите. Възрастните хора вероятно са по-изложени на риск, тъй като те са по-податливи на инфекции от всякакъв вид. Средната възраст на умиращите в Италия е 78,5 години, като почти девет на десет смъртни случая са сред над 70-годишните. Продължителността на живота в Италия - тоест броят на годините, които можете да очаквате да доживеете от раждането си, при всички равни условия - е 82,5 години. Но когато се появи нов сезонен вирус, нещата вече не са равни.

Със сигурност изглежда разумно, че известно време трябва да се поддържа сериозна степен на социално дистанциране, особено за възрастни хора и такива с потиснати имунитети. Но когато се въведат драстични мерки, те трябва да се основават на ясни доказателства. В случая с Covid-19 доказателствата не са ясни. Заключването на Обединеното кралство е обяснено чрез моделиране на това, което може да се случи. Трябва да се знае повече за тези модели. Те коригират ли възрастта, съществуващите условия, променящата се болестотворност, ефектите от сертифицирането на смъртта и други фактори? Премахнете всяко от тези предположения и резултатът (и прогнозираният брой на смъртните случаи) може да се промени коренно.

Голяма част от отговорите на COVID-19 изглежда се обясняват с факта, че наблюдаваме този вирус по начин, по който досега не е наблюдаван нито един вирус.

Телевизионните сцени от италианските болници бяха шокиращи и мрачни. Но телевизията не е наука.

Ясно е, че различните ограничителни мерки ще забавят разпространението на COVID-19, така че ще има по-малко случаи. Когато отпуснем мерките, отново ще има случаи. Но това не трябва да е причина да се спрат ограниченията. Начинът, по който записваме данни, ще бъде изключително важен. Ако не затегнем критериите за регистриране на смърт, дължаща се само на вируса, официалните данни могат да покажат много повече смъртни случаи, причинени от него, отколкото са в действителност. Какво да правим тогава? Как да измерваме последиците за здравето от отнемането на живота, работата, свободното време и целите на хората, за да ги предпазим от очакваната заплаха? Кое причинява най-малко вреда?

Моралният дебат не е живот срещу пари. Това е живот срещу живот. Ще отнеме месеци, може би години, ако изобщо се случи някога, преди да можем да оценим по-широките последици от това, което правим. Щети ще понесе образованието на децата, ще се увеличат психичните проблеми и самоубийствата, както и отнемането на ресурси от други здравословни направления, с които се справяхме ефективно. Какво да кажем за ефекта върху производството на храни и глобалната търговия, които ще имат неизмерими последици за хората от всички възрасти, може би особено в развиващите се икономики?

Правителствата навсякъде казват, че реагират на науката. Въведените правила във Великобритания не са по вина на правителството. Те се опитват да действат отговорно въз основа на дадените научни съвети. Но правителствата трябва да помнят, че бързата наука почти винаги е лоша наука. Въведохме мерки с изключителен мащаб без конкретни доказателства за вече настъпили вреди и без подходящ контрол на науката, използвана за тяхното оправдание.

В следващите няколко дни и седмици трябва да продължим да гледаме критично и безстрастно на доказателствата за COVID-19, докато се появяват. Преди всичко трябва да държим открито да търсим какво е той, а не да го разглеждаме като онова, от което се страхуваме.