Препоръки при злокачествени заболявания на пикочополовата и отделителната система

Проф. Красимир Нейков, началник на Урологична клиника, Университетска специализирана болница за активно лечение на онкоболни

Напоследък обстановката доста се изостри от страна на пациенти и техните близки, които търсят информация от нас за постъпване в клиниката с оглед диагностика и лечение на урологични злокачествени заболявания. Съвсем разбираемо е притеснението на тези хора, които търсят квалифицирана медицинска помощ. Освен опасността от заразяване или носителство на коронавирус искам да напомня, че в голям процент от случаите става въпрос за възрастни хора, с намален имунитет, които според създалата се ситуация трябва да стоят по домовете си. Ето защо считам за уместно да представя своите препоръки към тях, които са подредени по органна локализация и биха изяснили доста въпроси, касаещи диагностиката и лечението на онкологичните заболявания в областта на урологията. Надявам се, че и други мои колеги биха откликнали по отношение на онкологични заболявания на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт, костната система и др., тъй като има специфика, в която не искам да се намесвам.

Преди да пристъпя към препоръките бих искал да обърна внимание на един много важен въпрос, който се отнася до понятията „спешност” и „неотложност” в медицината. Те са дефинирани ясно и точно според българското законодателство и дават основание на всеки медицински специалист да ги тълкува правилно. Много често диагностицираните със злокачествени заболявания се третират като спешни случаи или тн „отложена спешност”. В предвид на новосъздадената обстановка в страната и вероятността освен онкологична диагноза и онкологично лечение да придобием и вирусологичен проблем е необходимо всеки медицински специалист да преразгледа преценката си за тези две понятия. Оттук и да намалим ненужните хоспитализации, независимо от финансовите резултати за съответното болнично заведение.

Във връзка с обявеното извънредно положение, както и на базата на голям клиничен опит предлагам следните препоръки за диагноза и оперативно лечение:

1. При пациенти със съмнение и доказани злокачествени заболявания на уротела – легенче, уретер, пикочен мехур и проксимална част на уретрата оперативната интервенция е с неотложност в рамките на 30 дни. Основания за това е тънката стена на описаните структури и възможността за ранно метастазиране на заболяването. При първични злокачествени заболявания на пикочния мехур влиза в съображение размера на диагностицираният тумор:

- При туморни формации с диаметър до 10 мм е възможно отлагането на оперативната интервенция до 3 месеца с минимална опасност за разпространение на тумора извън пикочния мехур. В предвид идва и по-бавният растеж на формацията, която е средно 1,5 мм на месец. При туморни формации 1-3 см приема за оперативно лечение се диктува от наличието на кръв в урината и широчината на захващане на туморната формация за стената на пикочния мехур. При наличие на кървене приемането е спешно при интензивно кървене и наличие на съсиреци /тн профузна хематурия/. При тумори с тясно хранещо „краче” е уместно изчакване и отлагане на оперативната интервенция до 30 дни, но не по-късно от 90 дни, докато при тези с широко – оперативната интервенция трябва да се извърши в срок до 30 дни. При първични тумори на пикочния мехур, които са разязвени, на широка площ и солиден /непапиларен/ вид вероятността за метастазиране или наличие на метастази надхвърля 25%

- При вече доказано злокачествено заболяване на пикочния мехур с инвазивен характер /най-малко засягане на мускулатурата в дълбочина/ е необходимо оперативно лечение - премахване на пикочния мехур, парциална резекция или максимална трансуретрална резекция с последващо химио-лъчелечение може да влезе в сила правилото за отлагане до 30 дни. По литературни данни извършването на цистектомия /премахване на пикочния мехур/ след вторият месец от поставянето на диагнозата и съответните показания за това води до по-лоши резултати. Причина за това са по-високият процент локално авансиране на заболяването и появата на метастази.

По материал на урологичната клиника към УСБАЛО през последните няколко години при повече от 50% от случаите с такъв вид тумори липсва един от характерните симптоми, а именно наличието на кръв в урината, дори при туморни формации над 3-4 см. И все пак появата ѝ налага точна преценка за интензитета и показанията за хоспитализация при тези пациенти. Извършването на ендоскопски изследвания при тях се осъществява в амбулаторни условия и няма опасност от предаване на коронавирус при липса на кръстосване с потока на хоспитализираните вече. Такава съществува обаче за персонала, вземащ участие в диагностицирането на пациента.

2. При паренхимни туморни формации на бъбрека не трябва да се избързва с такива до 4 см в диаметър, където вероятността за разпространение на заболяването и появата на метастази е под 5%.

- При туморни формации над 7 см срока на оперативната интервенция може да се отложи до 30 дни от поставянето на диагнозата. Оперативната интервенция преди този срок се диктува от интензивността на хематурията /наличието на кръв в урината/ и наличието на кръвни съсиреци. Както и по-горе споменах и при тази група туморни заболявания също все по-рядко се наблюдава този симптом.

- Почти същото се отнася и за туморите с размер 4-7 см. Тези разположени в областта на съдовете на бъбрека са с по-голям риск от метастазиране и затова подлежат на по-скорошно хирургично отстраняване. Вероятността за прорастване във венозните съдове на бъбрека крие опасност от поява на белодробни метастази, което налага оперативна интервенция до 30 дни от поставяне на диагнозата.

3. Злокачествените образувания на пениса са по принцип неотложни, поради по-голямата вероятност за метастазиране в лимфните възли, особено тези с диаметър над 10 мм и вид на разязвена рана. В съображение влизат и случаите с погрешно лечение преди това и забавяне датата на оперативната интервенция.

4. Злокачествените тумори на тестисите също влизат в графата „неотложни във времето” поради ранното си метастазиране и факта, че се появяват при млади мъже /до 35 год. възраст/.

5. Злокачествените тумори на простатната жлеза са може би единственото заболяване, което не се включва в тази група на „неотложност”, поради бавното си развитие. Карциногенезата при това заболяване трае с десетилетия. Много рядко се налага спешност при оперативното лечение и то е свързано основно с блокиране и на двата бъбрека /наличие на задръжка на урина в бъбреците/ и възникване на бъбречна недостатъчност. Тогава се налага в рамките на няколко дни да се постави дренаж на бъбреците под ехографски контрол /перкутанна нефростомия/. Възможността да се изчака с хирургичното отстраняване на простатата, независимо от оперативния подход е много вероятна, без особен риск за разпространение на заболяването /с много малък процент изключение/. Това важи с особена сила за локално /в рамките на простатата, без излизане извън капсулата/ развитие на заболяването т.н. локално ограничена болест.

В ежедневната ни практика има и случаи, при които се налага поставяне или смяна на дренажни системи, които подлежат на допълнително обсъждане относно спешността им /невъзможност за спонтанна микция, наличие на задръжка в бъбреците със завишаване на креатинина и бъбречна недостатъчност осигуряване на дренаж с оглед провеждане на химио-лъчелечение,/. В съображение влизат и срокът на поставения дренаж, материалът на използвания дренаж /силикон или друг/, наличието на съответни оплаквания от страна на пациента като дразнене, уроинфекция, кървене и т.н. В тези случаи всеки пациент се преценява индивидуално и по-възможност извършването на съответната манипулация се отлага във времето, до поява на по-благоприятна ситуация за това.

Пациентите, подлежащи на диагностично доуточняване за наличие на злокачествено заболяване на простатата поради завишени стойности на ПСА и особено при тези с ядрено-магнитен резонанс на простатата и оценка по системата „PIRADS” 4 или 5 попадат в групата на отложена диагноза и лечение. Все още има обаче пациенти с локално авансирало или метастатично заболяване, което налага при тях в рамките на няколко дни да се хоспитализират с оглед извършване на простатна биопсия. Само тя и съответния документиран резултат, получен от патолога може да удостовери наличието или не на диагнозата „карцином на простатната жлеза”. След това пациентът се подлага на съответното лечение според решението на съответния онкокомитет, което спестява ценно време.

Към клиниката по урология има съответен кабинет, в който преглежда всекидневно лекар-специалист и мед. сестра. Това е нашият „филтър” за преценка на всеки един пациент, имащ съответните показания за диагностика и съответно лечение на злокачествено заболяване. Всички пациенти се приемат при липса на клинични оплаквания, съмнителни за грипна инфекция вкл. COVID 19.

Групата на доброкачествените урологични заболявания без наличие на усложнения търпят отлагане на плановия прием.