Диагностични възможности на простатния карцином

Няма специфични микционни смущения при карцином на простатата. За търсенето му се използват различни тестове в клиничната практика. Те не само могат да насочат към тази диагноза, но и да установят стадия на развитие на заболяването. Най-често се използва кръвен тест за измерването стойността на простатният специфичен антиген /ПСА/ и ректалното туширане /РТ/.

Стойността на ПСА сама по себе си не може да послужи за диагноза на простатният рак. Тя е специфична за простатата като орган и може да е завишена и при доброкачествена простатна хиперплазия и възпаление на простатата /простатит/. Кръвният тест показва както стойността на тоталният ПСА, така и на свободния в кръвта. В по-стари издания на европейските препоръки се препоръчваше да се измерва съотношението на свободният към тоталният ПСА и по получената стойност да се насочим към по-нататъшни изследвания за доказване рак на простатата. Сега за тази цел се използва плътността на ПСА. Завишените стойности на ПСА не показват със сигурност наличие на рак на простатата. Те само насочват клинициста към по-нататъшни изследвания в тази посока.

Ректалното туширане на простатата е субективен метод на простатно изследване. Много зависи от опита на уролога. Обичайна находка е намирането на възел или твърд участък по повърхността на простатата и то само в случаи, че заболяването се развива периферно на простатната жлеза. При развитие в централните зони такъв възел не може да се опипа. Заедно със завишената стойност на ПСА и намирането на такъв участък в простатата има основания за продължаване на диагностичния процес с преминаване към образни изследвания на простатата. На първо място такова е мултипараметричния ядрено-магнитен резонанс с контрастна материя на малкият таз и простатата.

С този метод се визуализират суспектните участъци в простатата, които са съмнителни за злокачествен процес. При наличие на 4 и 5 точки по системата PI-RADS /американска система за оценка на тъканната характеристика на простатата, въведена 2012 г./ се препоръчва биопсия на простатата. Понастоящем в клиничната практика се използва все по-често трансперинеалната биопсия на простатата, вместо трансректалната.

Основното предимство на трансперинеалната т.н. фюжън биопсия е възможността много по-точно и насочено да се вземе тъкан от съмнителните участъци и изпрати на патолога. Друго предимство е използването на апаратура, която може да прехвърли ЯМР образа към ултразвукова апаратура под чийто визуален контрол се вземат тъкани от 18-20 места в простатата. И не на последно място е факта, че не се преминава през ректума, както беше при трансректалната биопсия, като така се избягва възможносттта за възпалителни усложнения и кървене от ануса. Разбира се при локално авансирал процес с хрущялна плътност на простатата този метод за биопсия не е прилага, а се използва трансректалният с по-малко бодове за вземане на материал.

И тук понякога започват противоречията. С нито един от описаните методи самостоятелно или в комбинация не може да се докаже на 100% търсената диагноза. Защо е така ще стане ясно по-нататък. Според NCCN /мрежа от ракови организации от САЩ/ при мъже на 40 години със стойност на ПСА над 2.5 нг/мл има голямо съмнение за рак на простатата, както и при мъже на 60 при стойност на ПСА 4.5 нг/мл и повече. Стойностите на ПСА над 10 нг/мл са съмнителни за карцином при всички възрастови групи.

При тези случаи негативното ректално туширане няма особена диагностична стойност и се преминава директно към ЯМР на малък таз и простата. Според препоръките на Европейската Урологична Асоциация /EAU/ стойностите на ПСА, съмнителни за простатен карцином са над 1 нг/мл при мъже на 40 години и 1-2 нг/мл при мъже до 60 години. Обичайната практика е да се изследва ПСА от 50 години нататък. За изчерпване възможностите на ПСА се прилага измерване на плътността. Това е метод , при който стойността на ПСА се разделя на обема на простатата. Колкото е по-висока получената стойност над 0.15-0.20 нг/мл, толкова вероятността за наличие на рак на простатата е по-голяма.

Европейската асоциация препоръчва като долен праг 0.15 нг/мл, като случаите с плътност на ПСА под 0.09 нг/мл имат риск от простатен карцином под 4%. Плътността на ПСА понастоящем е достатъчно надежден прогностичен критерий за превключване към мултипараметричен ЯМР и последваща биопсия. Тук могат да се появят противоречия по отношение измерване обема на простатата и оттук фалшивонегативни резултати за плътността на ПСА. Определянето на обема на простатата чрез РТ е доста субективно. Използането на ултразвук зависи от възможностите на ехографския апарат – дали е съвсем ново поколение или е отпреди 10 години. Значение има и опита на образният диагностик.

И не на последно място е използването на ЯМР в контекста на метод за определяне на „зони на интерес„ в простатата с оглед последваща простатна биопсия. Използването на скенер и други образни методи, извън посочените по-горе не е достатъчно убедително. Използването на съотношението на свободен към тотален ПСА остава на втори план, а напоследък и не се използва толкова често.

Основен метод за диагноза на простатният карцином е простатната биопсия. През последните години предпочитание се отдава на трансперинеалната биопсия /фюжън/ биопсия поради по-малък риск от възпалителни усложнения и по прецизното вземане на материал от простатата. Използва се образа от ЯМР, който се наслагва на ултразвукова апаратура и се извършват между 18-22 бода от простатната жлеза. Всеки тъканен материал се изпраща поотделно на патолога за мнение. С това се завършва диагностичният процес като резултатите могат да бъдат:

1. Наличие на простатен карцином /ограничен в простатата или излизащ извън органа/

2. Доброкачествена простатна хиперплазия /ДПХ/, карцином няма

Трябва да се има в предвид известна условност по отношение всяко диагностично звено, като се започне от определяне на ПСА и плътността, насочващият мултипараметричен ЯМР и не на последно място интерпретацията на хистологичните препарати. Оттам започва и разплитането на всеки клиничен случай с определянето на стадия на заболяването и съответното лечение. Нормална практика през последните години и в нашата страна е търсенето на второ мнение особено що се касае за ЯМР находката и качеството на извършената биопсия трансректална спрямо фюжън биопсия. Не всички урологични центрове са снабдени с апаратура за фюжън биопсия, като такива центрове има в големите университетски болници и по изключение други многопрофилни. И докато има достатъчен брой специалисти да извършват такава биопсия патолозите с достатъчен опит в диагностиката на това заболяване са крайно недостатъчни. Накрая да си припомним латинският постулат, че „qui bene diagnoscit bene curat” /който добре диагностицира и добре лекува/.

Проф. Красимир НЕЙКОВ, Урологична клиника, УСБАЛО „Иван Черноземски”, София