Карцином на простатната жлеза

Проф. Красимир НЕЙКОВ, уролог и онколог

Карциномът на простатната жлеза е вторият по честота тумор при мъжете. Досега са установени три основни рискови фактора:

1. Възраст

2. Расова принадлежност

3. Генетична предиспозиция

Всеизвестен факт е, че колкото по-възрастен е индивида, толкова е по-голяма вероятността да се открие рак на простатата. В тази връзка не трябва да се приема, че всяко новооткрито злокачествено заболяване на простатата трябва да се подлага на незабавно лечение. По отношение на етническата принадлежност също е доказано, че афроамериканците са с най-висока честота на заболяването. Счита се, че тук влияние оказва завишеното ниво на мъжкия полов хормон – тестостерон. Генетичната предиспозиция се свързва най-вече с наличието на мутации при BRCA1 и BRCA2 гените, които според ролята, която играят в човешкото тяло са тумор-супресорни гени т.е. те подтискат развитието на раковите клетки. По една или друга причина тези гени могат да се увредят, да настъпят мутации и тяхната основна роля намалява с голяма вероятност за потенциране на злокачествени заболявания вкл. и рака на простатата.

Понастоящем не съществуват сигурни доказателства за повлияване на посочените по-горе рискови фактори с оглед намаляване честотата на новооткритите случаи. Това, което се прави на практика е да се открие колкото е възможно по-рано заболяването, за да може и по-правилно и резултатно да се лекува. За това значение има и дългогодишната канцерогенеза при това заболяване. Първи наченки на развитие могат да се наблюдават между 25-30 години. До оформянето на малък възел с големина 1-2 мм в простатата изминават около 10 години, още толкова трябват до формиране на възел, който ако е разположен периферно на жлезата може да се палпира при ректално туширане. До поява на по-явни признаци на раково образувание в простатата изминават допълнително още 5-10 години. Именно тогава се прилагат като основни диагностични средства простатния специфичен антиген /ПСА/ и ректалното туширане с различни вариации на находките.

ПРЕПОРЪЧВАТ ЛИ СЕ СКРИНИНГОВИ ПРОГРАМИ ЗА ДОКАЗВАНЕ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО?

Скринингови програми, като такива преди 2010 година не се прилагат. На практика масовият скрининг „под строй” на определени възрастови групи мъже или работещи в определени производства отдавна не се прилага. Това, което се прави понастоящем е да се извършва ранна диагностика при мъже над 50 год. възраст, които са добре информирани за предимствата и недостатъците от тази практическа активност и само тогава да се изследва, както навсякъде по света стойността на ПСА и да се извърши ректално туширане. Тази ранна диагностика може да се предприеме или от лекуващият уролог или по искане на самия пациент като по-активна страна. В практиката такъв вид скрининг се нарича „до поискване”. От получените данни се прави извода дали има съмнение за раково огнище в простатата или не.

КАКВО СЛЕДВА АКО РЕЗУЛТАТИТЕ СОЧАТ, ЧЕ НАИСТИНА ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА РАК НА ПРОСТАТАТА?

Опипването на явен възел в простатата при нормални или завишени нива на ПСА в кръвта или само завишена стойност на ПСА при нормална находка от ректалното туширане насочва специалистите към търсене на образен метод за визуализация на промените в простатната жлеза. За тази цел е необходимо да се извърши ядрено-магнитен резонанс /ЯМР/ с контрастна материя на малкия таз и простатната жлеза т.н. мултипараметричен ЯМР. Получените резултати от това прецизно образно изследване се класифицират по американска система /PI-RADS (Prostate Imaging–Reporting and Data System) /за оценка на структурата на простатната жлеза и вероятността за наличие на карциномно огнище. По петстепенната скала на това изследване се препоръчва:

При първа и втора група – не се препоръчва насочване за биопсия на простатата

При трета група – може да се пристъпи към биопсия ако има възел в простатата при туширане или стойностите на ПСА са над нормалните за възрастта без наличие на възел в простатата

При 4 и 5 група пункционната биопсия на простатата е просто задължителна.
При липса на находка от ректалното туширане и зона в простатата, съмнителна за злокачествена трансформация се препоръчва 10-12 точкова биопсия. При липса на позитивен резултат от биопсията и при явен риск за раково огнище се предприема тн „фюжън” биопсия. При нея се наслагва образа от ЯМР с този от специален трансректална ултразвукова сонда и се биопсира освен суспектната зона и останалата част от простатата, както при класическата биопсия. Предимство се дава на трансперинеалния достъп под обща анестезия в сравнение с трансректалния. Вземат се в предвид по-малкия процент на инфекциозни усложнения при първи достъп. Както и друг път е споменавано трансуретралната резекция на простатата не се счита надежден метод за доказване рак на простатата!

КАКВО ЛЕЧЕНИЕ СЕ ПРЕПОРЪЧВА ПРИ МЪЖЕ С ДОКАЗАН РАК НА ПРОСТАТАТА?

Два са радикалните методи за лечение:

1. Радикална простатектомия

2. Лъчелечение с предварително хормонално насищане на организма

Нито един от двата метода не гарантира 100% излекуване. При всеки метод има предимства и недостатъци. Разликата между тях е, че при избор на оперативно лечение и поява на рецидив след време е възможно да се приложи допълнително хормоно- и лъчелечение. При избор на вторият метод и поява на рецидив в областта на простатата рядко се намират хирурзи, които да извършат радикална простатектомия. Основната причина за това са фиброзните промени и сраствания на тъканите в тази област, които водят до значително завишаване процента на постоперативните усложнения – основно инконтиненция на урината и еректилни дисфункции.
Приложеието на хормонални препарати не е радикално лечение, тъй като след 24-36 месеца от лечението раковите клетки изработват резистентност. Този вид лечение основно подпомага лъчелечението и евентуално отпочнатата химиотерапия при авансирали случаи.

Радикалната простатектомия може да се извърши по три начина, които не се различават съществено по отношение на постигнатите следоперативни онкологични резултати:

1. Отворена радикална простатектомия /с разрез/

2. Лапароскопска радикална простатектомия

3. Роботна простатектомия

Предимството на лапароскопските и роботни оперативни интервенции е основно в по-късия следоперативен период, по-малкото случаи на нужда от кръвопреливане, тромбоемболични усложнения и инконтиненция на урината.

Проследяването след приложено оперативно лечение е на всеки 3-4 месеца и включва основно изследване на простатния специфичен антиген. Качествено извършената оперативна интервенция, независимо от метода трябва да снижи стойностите на ПСА под 0.1-0.2 нг/мл. По-високите стойности на туморният маркер следоперативно могат да се дължат и на наличие на микрометастази в областта на лимфните възли в таза, които се отстраняват или не по преценка на оператора. Извършването на лимфна дисекция по време на радикалната простатектомия се налага при положение, че съществува висок риск от метастази. Ако се прецени, че трябва да се извърши с най-добри резултати е разширената лимфна дисекция .