Датският психиатър проф. Хелен Спайър пред ФАКТИ: Психиатрията трябва да лекува хората, а не просто да потиска симптомите

Психичното здраве все по-често е в центъра на обществения дебат, но с нарастващото внимание идват и нови въпроси. Къде е границата между нормалните житейски трудности и психичното разстройство? Защо все повече хора губят доверие в психиатрията? И какво означава истинско възстановяване? Пред ФАКТИ говори професор Хелене Спайър, датски психиатър, учен и преподавател в Университета в Копенхаген.

- Професор Спайър, през последните години наблюдаваме рязко увеличение на диагнозите ADHD (разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност) при възрастните. Това основно резултат от по-добрата диагностика ли е, или вече сме изправени пред риск от свръхдиагностика?
- И двете, и бих се противопоставила на това да бъда принудена да избирам само едното. Исторически ADHD, особено при жените, беше състояние, при което реалните симптоми десетилетия наред бяха пренебрегвани или погрешно тълкувани. Поправянето на тази несправедливост беше необходимо.
Но една диагностична категория не прави разлика между действително невроразвитийно различие и нервна система, която е подложена на хроничен натиск заради несигурна работа, недоспиване и икономика на вниманието, изградена така, че непрекъснато да разпилява концентрацията ни. Моето притеснение не е, че твърде много хора получават диагноза. Притеснението ми е, че сме създали една-единствена диагностична рамка за проблеми, които по своята същност са структурно различни.

- В своите изследвания твърдите, че съвременното общество поставя все по-високи изисквания към хората. До каква степен психиатрията започва да превръща нормалните човешки трудности и житейски преживявания в медицински диагнози?
- В нашата статия за негативната способност (negative capability) и кризата на доверието в психиатрията проследяваме този процес до конкретен механизъм – порочен кръг на сигурността. Желанието на психиатрията да бъде възприемана като „истинска“ медицинска наука, стремежът на обществото към ясни отговори и стимулите, създадени от индустрията, взаимно се подсилват и водят до прекалено самоуверени обяснения за причините на психичните състояния.
Диагнозата се превръща във валутата, която цялата система възнаграждава.
Според нас прекъсването на този порочен кръг означава несигурността отново да бъде призната като фундаментален принцип и да се развива така наречената „негативна способност“ – способността човек да се чувства комфортно в условията на двусмислие, съмнение и липса на окончателни отговори, както на лично ниво, така и в рамките на самата психиатрия.

- Психичното здраве все по-често се обсъжда в социалните мрежи. Това помага ли за намаляване на стигмата, или създава нова култура на самодиагностика?
- И двете, и всъщност между тях няма противоречие. Тази видимост постигна нещо, което десетилетия кампании срещу стигмата не успяха – даде на хората език, с който да опишат преживявания, които иначе биха носили в мълчание.
Но същата тази видимост възнаграждава простите и категорични обяснения. Това е същият механизъм, който описваме в статията за кризата на доверието, само че пренесен от институционалната психиатрия към социалните платформи, които са оптимизирани за ангажираност, а не за точност.
Самодиагностиката онлайн често не е толкова провал на личната преценка, колкото видим израз на херменевтична празнина – хората се опитват сами да намерят обяснителни модели за своите преживявания, защото клиничната среща никога не им е предоставила такива.

- Наскоро участвахте във форум в София, където изразихте тревога относно институционалната несправедливост в психиатричната помощ. Къде системата се проваля най-често – при диагнозата, лечението или в начина, по който се отнася към пациентите?
- Психиатрията функционира въз основа на едно основно разделение: клиницистът е този, който знае, а пациентът е този, когото опознават – диагностицират, оценяват и интерпретират. Това разделение не е страничен ефект. То е носещата конструкция, около която е организирана цялата система – така се обучават специалистите, така се вземат правните решения, така се води медицинската документация и така се определя чия версия на събитията се приема за доказателство.
Затова е напълно основателно да говорим за епистемична несправедливост, а не просто за лошо отношение към пациента. Епистемичната несправедливост е свързана с въпроса кой се приема за достоверен източник на знание. След като човек получи психиатрична диагноза, неговият собствен разказ за преживяванията му може неусетно да бъде обезценен – не поради злонамереност, а защото системата е изградена така, че да приема интерпретацията на лекаря за по-надеждна от думите на пациента.

Пациент, който казва: „Искам да спра това лекарство, защото вече не се чувствам себе си“, може да бъде възприет не като човек, който взема информирано решение, а като човек, проявяващ симптом на заболяването.

Най-важното е следното: когато клиницистът постъпва по този начин, той не нарушава правилата. Напротив – следва ги. Системата не просто допуска този дисбаланс, а разчита на него, за да функционира така, както функционира днес. Диагностиката, изготвянето на терапевтичните планове, както и законовото право лекарят да пренебрегне желанието на пациента – всичко това се основава на предпоставката, че знанието на клинициста стои по-високо от това на самия пациент.
Следователно несправедливостта не е дефект на системата. Тя е заложена в самия ѝ модел.
Именно затова реформи, които просто добавят „повече глас на пациента“, рядко променят нещо съществено. Те не засягат основното правило – чие знание има по-голяма тежест. А докато това правило остава непроменено, дисбалансът също остава.

- Днес много млади хора определят тревожността и депресията като „епидемията на своето поколение“. Наистина ли психичните проблеми стават все по-разпространени, или просто обществото започна да говори по-открито за тях?
- Вероятно и двете. Бих приложила същата гледна точка, която развиваме в статията за кризата на доверието. Самата дума „епидемия“ създава усещане за категоричност, а именно към такава категоричност психиатрията и обществото често прибягват твърде прибързано.
Напълно е възможно условията, при които живеят младите хора днес, действително да пораждат повече психично страдание. Но когато наречем това „епидемия“, ние пренасяме логиката на инфекциозните заболявания върху явление, което се разпространява чрез значения, социални сравнения и начина, по който хората осмислят живота си, а не чрез вируси или бактерии.
Тази привнесена спешност може да ни тласне към търсене на бързи решения, вместо да приемем сложността и нееднозначността на случващото се.

- Изкуственият интелект заема все по-важно място в медицината. Възможно ли е един ден AI да се справя по-добре от психиатрите при разпознаването на психичните разстройства и къде се крият рисковете?
- Що се отнася до разпознаването на закономерности в структурирани данни – напълно възможно. Но възстановяването, което е истинската цел на психиатричната помощ, не се свежда единствено до точното класифициране на дадено разстройство. То е свързано с отношения, в които разказът на човека за това какво представлява смисленият живот се приема сериозно – не само като списък от симптоми, които трябва да бъдат вместени в определена диагностична категория.

- Защо съвременните общества изглеждат все по-нетолерантни към различните мнения, включително в медицината и психичното здраве?
- В наша скорошна статия в The Lancet Psychiatry, посветена на приемането на несъгласието в изследванията, основани на личния опит на пациентите, посочихме, че научните изследвания твърде често приемат консенсуса като крайна цел, а несъгласието разглеждат като шум, който трябва да бъде премахнат, вместо като ценна информация сама по себе си.
Бих разширила тази теза и към психиатрията като цяло. Когато една научна област изпитва силен натиск да изглежда авторитетна, тя започва да възприема различните мнения като нещо, което трябва да бъде елиминирано, а не като възможност за учене.
Истинският плурализъм означава да приемеш, че могат да съществуват различни, дори противоречащи си обяснения, без да изпитваш необходимост незабавно да ги сведеш до една официална истина. Това обаче е професионално неудобно за една дисциплина, която иска да бъде възприемана като строга наука.

- Концепцията за „възстановяване“ се превърна в една от водещите идеи в съвременната психиатрия. Какво всъщност означава истинското възстановяване – изчезването на симптомите или способността човек да води пълноценен живот въпреки тях?
- Това е основният въпрос в нашата статия с Майкъл Роу и Майк Слейд „Recovery-oriented psychiatry: oxymoron or catalyst for change?“. Възстановяването не означава изчезване на симптомите. Психиатрията продължава да бъде изградена върху медицински модел, чиято основна цел е овладяването или премахването на симптомите. Движението за възстановяване обаче възниква като обществено движение за социална справедливост, поставящо в центъра овластяването на хората и системната промяна.
В статията показваме, че между тези две традиции съществуват реални различия – в ценностите, разбирането за човека и начина, по който се създава знание. Ако езикът на възстановяването бъде възприет само формално, без тези противоречия да бъдат признати и обсъдени, това може да причини повече вреда, отколкото полза.
Истинското възстановяване означава човек да изгради живот, който сам намира за смислен – независимо дали симптомите са изчезнали напълно. Да се твърди обратното е причината изразът „психиатрия, ориентирана към възстановяването“ понякога да звучи като оксиморон.

- В Източна Европа все още съществува сериозно недоверие към психиатричната помощ. Как си обяснявате този феномен?
- Нарастващото недоверие към психиатрията не е характерно само за Източна Европа – то се проявява едновременно в различни части на света и по различни причини. Именно това съвпадение е особено показателно. От едната страна стоят движения като MAHA в САЩ, които разглеждат психиатричните диагнози и медикаментозното лечение като прекомерна намеса – твърде много хора получават лекарства, а доверието в институциите е неоправдано високо.
От другата страна са движенията на хора с личен опит в психиатрията и организациите на потребителите на психиатрични услуги, които вече повече от пет десетилетия отправят почти противоположно звучаща критика – че психиатрията не слуша достатъчно пациентите и че техният собствен разказ за преживяванията им бива заглушаван от клиничния авторитет.

Тези две критики често се поставят под общия етикет „антипсихиатрия“ и се отхвърлят като едно и също явление.
Но те не са едно и също. А третирането им като взаимозаменяеми само задълбочава проблема. Общото между тях, независимо от различните им политически и идеологически позиции, е едно и също усещане – че системата не слуша хората. Независимо дали някой е убеден, че е бил лекуван с медикаменти против волята си, дали смята, че диагнозата му никога не е била поставена под въпрос, или е убеден, че алтернативните подходи изобщо не получават шанс да бъдат чути – всички тези оплаквания са различни проявления на една и съща епистемична несправедливост. Те засягат въпроса кой има право да бъде считан за достоверен.
Пиша за това и в моята последна статия „Seeking Common Ground: Shared Principles Between Psychiatry and Its Critics“ („Търсене на обща основа: Споделени принципи между психиатрията и нейните критици“). В нея показвам, че психиатрията и нейните критици непрекъснато се обвиняват взаимно, че са „ненаучни“, а именно това обвинение често прекратява разговора още преди той да е започнал.

Ето защо слушането има особено значение.

Не като проява на добро отношение към пациента, а като реален механизъм за намаляване на недоверието.
Ако недоверието възниква, защото хората се чувстват пренебрегнати, а не защото аргументите им са били обсъдени, тогава решението не са още по-добри аргументи. Решението е да се създаде пространство, в което несъгласието може да бъде изразено открито, вместо да бъде заглушавано като „антинаучно“.
Психиатрия, която е способна да понесе подобно открито несъгласие, вместо непрекъснато да се стреми да го победи, вероятно ще се радва на много по-голямо обществено доверие. Не защото е променила възгледите си, а защото е престанала да изисква всички първо да се съгласят с нея, за да бъдат изслушани.

- Ако трябва да посочите най-голямото предизвикателство пред психичното здраве през следващите години, кое би било то – технологиите, социалната изолация, политическата поляризация или нещо съвсем различно?
- Според мен най-големият проблем, пред който сме изправени, не е психично разстройство, което трябва да бъде лекувано, а социалната изолация.
И не мисля, че можем да я преодолеем по начина, по който психиатрията обикновено се опитва да решава проблемите – чрез още повече основани на доказателства интервенции, още клинични изпитвания и още медицински подходи за „включване“ на хората.
Както написах в World Psychiatry, социалното включване е сложен обществен проблем, а не симптом, който може да бъде лекуван. То зависи от начина, по който е организирано цялото общество – жилищната политика, трудовата среда, кварталът, общността – а не от една конкретна интервенция, която може да бъде изолирана и изследвана.

Не можете да проведете рандомизирано клинично проучване върху чувството за принадлежност.

Това е и тезата, която Джим ван Ос и аз защитихме в The Lancet Psychiatry – че участието в живота има вътрешна, самостоятелна ценност.
Един хор. Една работа. Един съсед, който се интересува как си. Тези неща не трябва първо да доказват чрез научни данни, че „работят“, за да бъдат признати като форма на грижа. Ние не караме хората без психиатрична диагноза да доказват с научни изследвания стойността на своите приятелства. Не бива да изискваме това и от хората, които имат такава диагноза. Затова смятам, че истинската задача пред обществото не е да произвежда още медицина. Тя е да прояви смелостта да организира живота си по по-включващ начин и да престане да изисква доказателства за неща, които просто са необходими за един достоен човешки живот.
-----------------------------------
Д-р Хелене Спайър е датски психиатър, учен и преподавател в Университета в Копенхаген. Работи като старши изследовател в Психиатричния център в Копенхаген, където изследва психичните заболявания, възстановяването на пациентите и безопасното намаляване на психиатричните медикаменти.
Образование
Доктор по медицина (MD) – Университета в Копенхаген, 2008 г.
Докторска степен (PhD) – Университета в Копенхаген, 2017 г., с научна работа в областта на психиатрията и психичното здраве.
Академична и професионална кариера
Старши изследовател в Психиатричния център в Копенхаген (от 2022 г.).
Старши изследовател в Центъра за възстановяване към службите по психично здраве в столичния регион на Дания.
Клиничен доцент (Associate Professor) в Катедрата по клинична медицина на Университета в Копенхаген (от 2023 г.).
Гост-изследовател в Harvard T.H. Chan School of Public Health (2025 г.).
Практикуващ психиатър с клиничен опит в лечението на психични заболявания.
Научна дейност
Д-р Спайър е автор и съавтор на десетки научни публикации в престижни международни списания, сред които: World Psychiatry; JAMA Psychiatry; Lancet Psychiatry; Psychiatric Services; Psychological Medicine.
Тя е сред водещите европейски изследователи, работещи върху по-хуманен, основан на доказателства и правата на пациента подход в съвременната психиатрия.