Проф. Гочева: Имаме нужда от оптимална, а не от бутикова апаратура

Проф. Лилия Гочева, национален консултант по лъчелечение заявява в интервю за zdrave.net: "Имаме нужда от оптимална, а не от бутикова апаратура и добре подготвени кадри"

Проф. Гочева, неотдавна на пресконференция по повод началото на дарителска кампания за закупуване на нов апарат за интраоперативно облъчване на тумори, пациенти зададоха въпрос ще имаме ли достатъчно специалисти, които да работят с тази апаратура, тъй като доколкото им е известно, националният консултант по лъчелечение проф. Гочева е депозирала доклад до Министерство на здравеопазването с известни притеснения в тази посока. Не е тайна, че вече почти навсякъде има листа от чакащи за лъчелечение, на места записванията са за след половин година. В същото време  през настоящата година бе даден старт на 10 нови лъчетерапевтични центъра. Как бихте коментирали ситуацията като национален консултант и има ли наистина депозиран доклад от Ваша страна?

В края на август аз наистина депозирах по моя инициатива доклад до Министерство на здравеопазването, в който изказвам известно безпокойство и коментирам два възможни проблема. В него аз изразявам моето виждане по отношение на закупуването на киберножове и на второ място давам израз на моето безпокойство относно евентуални бъдещи проблеми с кадровия състав в областта на лъчелечението. В доклада си аз заявявам, че във връзка с настоящото почти едноактно преоборудване на над 10 лъчетерапевтични центрове, в България се оформя съществен кадрови проблем, който не може да бъде пренебрегнат. Трябва да се има предвид че българската лъчетерапевтична практика в момента разполага с 57 лекари, 27 физици и 84 рентгенови лаборанти. Трябва да се има предвид също, че за да заработи един нов център с две уредби са необходими около 40 професионалисти – лекари, физици, рентгенови лаборанти и медицински сестри. При гореизброените числа, за спазване на заложените в стандарта по лъчелечение минимални изисквания за персонал към съответните нива на лъчетерапевтична помощ, при очакваната и вече наблюдаваща се миграция към по-добре платени лъчелечебни медицински центрове в България, е възможно настъпването на непредвидими ситуации, които могат да доведат до невъзможност за запазване на съответното ниво на компетентност или дори до спиране на дейността им.

Например един от най-добрите специалисти от нашия център отиде в Русе и аз напълно разбирам мотивацията му. Възможно е да настъпи миграция от университетски към общински структури, за съжаление университетските са най-малко платени към настоящия момент. Наблюдава се и миграция към чужбина, която също става все по-изразена. Обучат ли се специалистите за работа с високотехнологична апаратура, те заминават за чужбина, защото са ценени навсякъде. Така че проблемът с намирането на лъчетерапевтични кадри  - лекари, физици и рентгенови лаборанти ще бъде тежък и неминуем.

Моля да разкажете с няколко думи конкретно за вашия център - как се случват нещата днес и какви са опасенията ви за бъдещето в контекста на протичащите процеси, за които вече споменахте?

Клиниката по лъчелечение към УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ е водещ университетски център от десетилетия. Той е единственият в България, профилиран в областта на лечение на деца с онкохематологични заболявания и единствен в България от 2000 г., в който се провежда целотелесно облъчване, основен кондициониращ режим за целите на алогенна и автоложна костно-мозъчна трансплантация, т.е. ние сме част от българския екип, провеждащ рутинно костномозъчна трансплантация в България.

Клиниката е и първият пилотен център в България, в който е инсталиран  най-модерен линеен ускорител от най-висок ранг. Екипът на този център беше поставен пред голямото предизвикателство и отговорност да овладява 60-годишен световен опит – линейният ускорител е въведен в лъчетерапевтичната практика през 1955 г., а сега сме 2012 г. При това ние овладяваме едно наистина високотехнологично лечение, като започнахме от базовото ниво – преминаване от двуизмерно към триизмерно лъчетерапевтично планиране. Ясно е, че нашите  кадри в нашия лъчетерапевтичен център ще проправят една  пътечка и нашият опит ще бъде от полза за всички останали. Вече съществуващите и новите центрове, които ще се разкрият, ще разчитат на по-опитните сред нас, сред българските центрове, които са овладели триизмерното планиране. Обучението при нас, в СБАЛО, в болница „Токуда” или в Пловдив ще е удобно за специалисти, тъй като е добре известно, че планираните специализации при инсталиране на нови уредби са от порядъка на дни до седмица. Ясно е, че нашите професионалисти ще бъдат изключително търсени от всички центрове, защото при нас е инсталиран най-високотехнологичният клас линеен ускорител към настоящия момент и ние разполагаме с вече подготвени кадри. Но какво може да се случи? На един водещ университетски център като нашия като ни вземат физиците, като ни вземат лекарите със специалност, рентгеновите лаборанти, ние изведнъж от трето, най-високо ниво, можем да изпаднем във второ. Възможно е дори и да се стигне до невъзможност да бъде изпълнявана лъчелечебната дейност. При условие, че ви вземат основни кадри, вие можете да си представите как един утвърден център от десетилетия просто ще бъде унищожен. Това може да засегне основни направления и да донесе сътресения в области с национално значение, каквито представляват лечението на деца с онкохематологични заболявания и костномозъчната трансплантация. Попитайте проф. Бобев и доц. Михайлов, с които работим съвместно в двата български екипа, провеждащи рутинно костномозъчна трансплантация, от какво значение е желязната организация и дисциплина при провеждане на тази терапевтична процедура, още повече, че често дарителският костен мозък идва от чужбина. Повтарям, разклащането на подобен център може да бъде с непредвидими последици.

В доклада си отбелязах още, че един от начините за решаване на проблема с кадрите е заложен в по-адекватното финансиране на клиничните пътеки в лъчелечението и някои други подходи. Отделно от това ние сме депозирали заедно с проф. Хаджиева доклади до НЗОК и Министерство на здравеопазването във връзка с клиничните пътеки. В тях правим нашите предложения за въвеждането на нови високотехнологични клинични пътеки – лъчелечение с модулиран интензитет и радиохирургия, за които сега масово се изпращат пациенти в чужбина.

Очевидно е, че проблемите продължават да се натрупват, както е очевидно, че за излизане от ситуацията е необходима някаква последователност. Какво бихте предложили - откъде трябва да се започне?

Ако трябва да подредим нещата, те изглеждат така. В момента у нас в повечето лъчетерапевтични центрове се прилага двуизмерно планиране, само в няколко центъра се прилага триизмерното планиране на лъчелечението, за което има натрупан 60-годишен световен опит. На следващ етап искаме да въведем лъчелечението с модулиран интензитет, за което има натрупан 25-годишен клиничен опит, а след това и модерното обемно модулирано лъчелечение, което в света се прилага от 10-тина години. Сега от българската лъчетерапевтична общност се изисква трупан с десетилетия опит да бъде овладян за година - две. Досега ние овладявахме и продължаваме да овладяваме триизмерно планиране на лъчелечението Същевременно ние започнахме усилена подготовка и действия за овладяване и прилагане на обемно модулираното лъчелечение, което ще ни нареди сред водещи центрове в света. Един от най-известните световни центрове, този в Берлин – болница „Шарите”, който има цяла палитра от лъчетерапевтични уредби, прилага този метод от две години. Ние имаме амбицията да въведем тези методи и у нас и да ги предложим на нашите пациенти. Основното предимство при тях е възможността за реализиране на по-голяма доза в туморния обем, и най-голямото предимство е по-добрата защита на критични органи – органите, които искаме да съхраним. Тази техника – т.н. ротационно обемно модулирано по интензитет лъчелечение, нашият линеен ускорител го реализира за 2 до 4 минути, докато редица други европейски центрове, които провеждат по-стари варианти на техниките с модулиран интензитет, реализират подобно облъчване за 40 минути. Това са съществени предимства – по-голяма пропускателна способност на уредбата, но същевременно трябва да е ясно, че това е една огромна отговорност на екипа, който го прилага. Защото, както е ясно, че той щади тъкани и органи, така е ясно, че една евентуална грешка на съвсем друго ниво – примерно погрешно калибриране на уредбата, грешки в планиращата система и други, може да бъде с непредвидими нежелани последици. А такива грешки се допускат дори и в опитните центрове понякога. Казвам това, за да подчертая колко важно е овладяването на техниката да става постепенно, стъпка по стъпка. По-добре по-бавни, но по-сигурни резултати, с по-малък риск от фатална грешка. И, разбира се – нека добавя нещо, което почти винаги се забравя - по-малко стрес за персонала. В момента стресът за персонала е огромен, убийствен. Затова ще си позволя да повторя. След като други европейски центрове с десетилетен опит са допускали грешки, това трябва да ни подскаже, че трябва да сме много внимателни и овладяването на техниките да става постепенно, отговорно, стъпка по стъпка.

Вече посочихте новите лъчетерапевтични техники, подчертахте също така, че те не са ограничени като периметър на приложение, а  са по-универсални и могат да бъдат част от терапевтичната стратегия при повече ракови локализации. Как това ще рефлектира върху организацията на работа на лъчетерапевтичните структури?  

Ще дам като пример нашия център, който е обсъждан в последните месеци. Искам да кажа  няколко думи и за подхода при избора на локализациите – т.е кои първи локализации на злокачествени новообразувания избрахме да бъдат облъчвани на линейния ускорител. Ние сме в крак с цялата чуждестранна лъчетерапевтична практика, в непрекъснати контакти сме с колегите в чужбина, наши лекари специализират на много места навън, постоянно участват в курсове в известни и доказали се световни центрове. Така че ние знаем при кои локализации той има най-големи предимства и при кои те са незначителни. Ето защо на първи етап започнахме да прилагаме лъчелечение с линейния ускорител при карциномите в малкия таз – карциноми на шийката и тялото на матката, на простатната жлеза при мъжа, на ректума и др. Предвид липсата на съществени предимства, вероятно последната локализация, за която ще разработим методика на линейния ускорител, ще бъде карциномът на млечната жлеза. Решихме, че след като сме начинаещ център по отношение на работа с високотехнологичен линеен ускорител и сме изправени пред необходимостта да овладяваме 60-годишен опит, то не е нужно да се разпиляваме по всички локализации. Така започнахме системно, локализация по локализация да прилагаме триизмерно планиране на лъчелечението. Ние сме един от водещите центрове в България и мога да кажа, че при карциномите на млечната жлеза ние имаме чудесни резултати с телегаматарепавтична уредба, постигнати и затвърдени на базата на 40-годишен опит и наблюдения, анализирани и обобщени в успешно защитени кандидатски и докторски дисертации. И за да обобщя – организацията на работа трябва да бъде такава, че да позволява максимално индивидуализирано лечение на пациенти с различни злокачествени заболявания при оптимално натоварване на апаратурата, което естествено може да стане факт само, ако в тях работят достатъчно на брой и добре подготвени специалисти. И да се има предвид, че сервизната дейност също трябва да бъде добре организирана, а за това са необходими и кадри, и финансов ресурс.

И все пак в публичното пространство нерядко се говори за новите техники като за някакво медицинско чудо, за някакво вълшебно средство, което ще сложи край на всички въпроси, свързани с лечението на рака. За какво говори това?

Нормално е пациентите,  търсейки надежда, да възприемат всяка висотехнологична уредба като панацея. Приема се линейният ускорител като панацея, приема се киберножът като панацея, приема се томотерапията като панацея, но това не е така. Ако беше така, проблемът със злокачествените заболявания лъчетерапевтично щеше да бъде решен. За съжаление и в лъчетерапевтични центрове, които имат на разположение всичките тези високотехнологични уредби, той не е решен. Ако беше така, проблемът „рак” нямаше да съществува. Аз посещавам чуждестранни центрове и виждам пациенти, при които са прилагани тези съвременни лъчетерапевтични техники и при които за съжаление след година - две настъпва рецидив на заболяването. Казвам това, за да подчертая, че тези техники не са панацея и не означава, че прилагането им дава 100% излекуване. Да, при редица локализации новите техники дават с проценти постигане на по-добър локален туморен контрол, съответно по-добра преживяемост, при други локализации е налице значимо по-добра клинична поносимост, т.е. защитени са значимо по-добре критичните органи, но тези методики не могат да решат истински, изведнъж, като някакъв „бум“ проблема с онкологичните заболявания. А за какво говори тази убеденост, тази вяра в панацеи – говори за недобра информираност на обществото.

Няколко пъти в разговора ни използвахте израза „бутиков метод“ по отношение на киберножа и някои други нови лъчетерапевтични подходи, като томотерапията. Това ли е точната дума - „бутикови“?

За моите познания и опит към настоящия момент, а и след проведените от мен консултации с водещи европейски специалисти и експерти по този въпрос - да, това е точната дума. Като начало ще се върна малко назад във времето, когато обсъждахме новия стандарт по лъчелечение в министерството. На разговорите присъства и представител на пациентските организации. Там изразих мнението си, че бутиковите уредби -  киберножовете и томотерапията, не са за нивото на българската лъчетерапевтична практика. Българската лъчетерапевтична общност първо трябва да докаже, че ще съумее да се справи с предизвикателството и отговорността при овладяването на стандартните линейни ускорители и едва след това да мисли за следващата стъпка. Предоставила съм и писмено становище в Министерство на здравеопазването, в което посочвам, че подобни уредби не са панацея. В него изтъкнах, че киберножът е линеен ускорител, който на базата на международен опит от последните години дава възможност за радиохирургия, но тя е само една от шестте опции, които предлагат съвременните линейни ускорители по принцип.

Тогава нека поговорим за възможностите на линейните ускорители...

Ще започна от радиохирургията. Радиохирургията е индицирана при 10% от случаите, подходящи за перкутанно лъчелечение. В зависимост от клиничната ситуация терапевтичните сеанси продължават от 30 до 90 минути. Киберножът е с най-висока честота на сервизно обслужване, с по-висока е само тази на томотерапията, като статистически времето, в което уредбата за томотерапия е извън режим на работа, поради повреди или задължителен сервиз е над 60%, сравнено със същото за киберножа - 45-50% и средностатистическите ускорители - 20-25%.

На тази среща като допълнение посочих, че подобни уредби са подходящи и съответстват на възможностите на високоразвитите страни, където терминът „опашка от чакащи пациенти“ не съществува, т.е те са подходящи за много, много богати държави с много, много опитен кадрови състав. Изразих мнение, че за оползотворяването на останалите финансови средства, най-оптимално от гледна точка осигуряване на съвременни лъчетерапевтични опции, най-рационално от гледна точка усвояване на европейските фондове, най-икономически изгодно за страната и най-гъвкаво по отношение на сервизно обслужване, по-добре е закупените високотехнологични линейни ускорители да бъдат дооборудвани и с опцията за стереорадиохирургия, за което ще бъдат изразходвани най-малко финансови средства. По този начин те ще се превърнат в уредби, реализиращи всички възможни съвременни лъчетерапевтични опции, което означава:  триизмерно лъчелечение, модулирано по интензитет лъчелечение, стереотактично лъчелечение, динамично адаптируемо лъчелечение, образно контролирано лъчелечение и стереотактична радиохирургия, като само последната опция се  извършва и от т.нар. „кибернож“. Т.е. българската лъчетерапевтична практика ще разполага с апаратура, която ще предлага едновременно шест възможности за всички пациенти – ще покрива 100% от инидикациите за лъчелечение, и сред тези възможности е и методиката, т.н. радиохирургия, предлагана от киберножа. Допълнителното предимство е, че в този случай радиохирургията е с продължителност на сеанса от 2 до 20 минути, докато при киберножа, както вече посочих, сеансите са между 30 и 90 минути, изтъкнах и по-високата цена на сервизното обслужване. Когато на срещата в Министерство на здравеопазването изброих всички тези факти, една дама от пациентските организации заяви, че за първи път вижда национален консултант, който да не иска най-съвременна апаратура от най-висок клас. За мен това означава, че общественото мнение е манипулирано и че обществото не си дава ясна сметка за това.  Ако искаме само да се похвалим, че имаме кибернож или томотерапия, такъв избор би бил добър, ако искаме обаче да имаме реално работеща и полезна за много хора мултифункционираща апаратура, е ясно, че изборът ни трябва да бъде друг.

Като че ли тук е мястото отново да се върнем към въпроса с кадрите. Колко и какви специалисти ще ни бъдат необходими в близко бъдеще?

Когато определяхме бройката за отделните нива на компетентност, залагахме минималния необходим брой специалисти, имайки предвид точно кадровия дефицит. Също така искам да подчертая, че лъчелечението е екипна дейност, за която са необходими лекари, физици, рентгенови лаборанти, инженери. Към настоящия момент това са хора от различни възрастови групи, значителна част от тях са в пенсионна възраст, имаме малък интерес от страна на млади специалисти, предвид тежестта, предвид отговорността на работата. Аз обичам да казвам, че освен всичко друго е важно да се разбере колко съществено е не само да се създадат условия за това младите специалисти да вземат специалност, но и за това  да могат да се развиват по-нататък в областта си. Сега нашите специалисти са изправени пред необходимостта да преминат от един век на лъчетерапевтично планиране в друг век. Това означава, че за всеки център трябва да се очаква прескачане с десетилетия напред в познания, опит, действия. Това не може да стане с едно щракане на пръсти. Изисква се изключителна упоритост, изключителна отговорност, в никакъв случай не бързане, поради причините, които посочих. Този процес не трябва да става безразборно, стихийно и под натиск. Убедена съм, че колегите ще положат максимални усилия и ще дадат всичко от себе си, но това ще бъде труден процес.

Знае се, че ще се изградят два нови лъчетерапевтични центъра – в болница „Св. Марина“ във Варна и това, което аз особено одобрявам - в Университетската болница в Плевен, защото те отдавна имат нужда от лъчетерапевтичен център. Радвам се и за двата центъра. В „Св. Марина“ ще отидат два линейни ускорителя, а този център още не съществува на лъчетерапевтичната карта на България дори като сграден фонд – има само първа копка. Значи това е център, който тепърва ще се изгражда и кадрово. Те искат да имат и томотерапия през пролетта, което у мен буди дълбоко учудване, защото реално това е освен една скъпо струваща уредба,  реално дублираща предвидените вече два линейни ускорители. Както казах, подобни уредби може да си позволи една много, изключително богата държава, с изключително опитен кадрови състав, която иска да има последните технологични новости, за да види всяка уредба какви приноси има, къде са й плюсовете, къде са минусите.

За мен, за една България, процесът на преоборудване представлява един уникален феномен – аз не познавам друга страна в цяла Европа,  в която изведнъж толкова голям брой центрове да бъдат преоборудвани с високотехнологична апаратура, това е истинско предизвикателство. За съжаление няма друг такъв феномен, от който да можем да почерпим опит. За сравнение ще дам пример с Индия, страна с голям брой население и големи потребности от лъчетерапевтична помощ, където преди години имаше масово навлизане на телегаматерапевтични уредби. При нас се залага на високотехнологична апаратура, което налага и скок от един век в познанията за прилагането й. Това за мен е наистина огромно предизвикателство.

Считам, че накрая ще можем да ръкопляскаме и да се поздравим със създаването на нови лъчетерапевтични центрове. Би ми било изключително болно обаче, ако трябва да довършим изречението и да кажем, че това стана за сметка на разграждането или на блокирането на дейността на съществуващи от десетилетия други такива.

Колко специалисти се подготвят за работа в лъчетерапиите в момента?

В момента  при нас тече курс за специалност, който се провежда на всеки 5 години, специализантите ни са 5, имаме и слушатели. Проблемът обаче е не само с лекарите, той е много голям и с физиците, които се подготвят в Софийския университет. С навлизането на тази високотехнологична апаратура физиците играят огромна роля. А ние имаме 27 физици, като единици от тях имат опит за работа с линейни ускорители.

И Ви моля няколко думи за клиничните пътеки...

В момента имаме 4 клинични пътеки. Ние искаме да разделим последните две пътеки – 257 и 258, на две. Пътека 257 – за лъчелечение на телегаматерапевтични уредби да съществува в два вида – 1 и 2.  Пътека 257-1 да остане за центрове, които провеждат двуизмерно планиране на лъчелечението. Планирането, разходите за  поддържане, всичко е по-различно в тези центрове. Има и няколко центъра, които разполагат с нови телегаматерапевтични уредби и планиран триизмерно. Трудът, който влагат колегите, е значително по-голям, финансовите разходи – също. Поради тази причина ние искаме те да работят по клинична пътека 257-2.  А пътека 258 е за високотехнологично лъчелечение. Нейната цена в момента е 1900 лв. Ние правихме изчисление, като взехме  разходите за един болен – в нашата болница, в СБАЛО в „Дървеница“ и в болница „Токуда“. Усреднената стойност, която  получихме, е около 4000 лв. на пациент. Ние искаме да бъде създадена пътека 258-2 за лъчелечение с модулиран интензитет и радиохирургия, което изисква огромен човешки потенциал и труд, невероятни финанси за поддържане на тази апаратура. Ние сме заложили цена от 9000 лв. Аз редовно подписвам писма до МЗ, НЗОК и Фонда за лечение на деца в чужбина, когато смятам, че те ще бъдат по-добре облъчени в центрове там. Това, което те плащат в такива случаи е 10-20 000 евро. За тази пътека ние искаме поне цена от 9000 лв., за да могат тези центрове да съществуват и се развиват. Трябва да има реално финансиране, за да можем да прилагаме рутинно тези методики, да поддържаме апаратурата и да задържим персонала, разбира се, което все повече считам за утвърждаващ се приоритет.

Колко болни годишно у нас се нуждаят от лъчелечение, увеличават ли се възможностите при по-тежките случаи на онкологични заболявания?

Годишно у нас около 14 000 пациенти се нуждаят от лъчелечение. По принцип се приема, че около 40-50% от онкологично болните подлежат на лъчелечение. Естествено, резултатите са много по-добри, когато то е приложено в І – ІІ стадий и значимо спадат при ІІІ и ІV стадий на което и да е онкологично заболяване. Разбира се, това важи и за хирургичното лечение, и за системното лечение, каквото е химиотерапията. Добре проведеното лъчелечение може да даде много добри резултати, както когато е проведено по радикална програма, така и по палиативна програма. Когато  прилагаме лъчелечението, ние се съобразяваме с големината на тумора или метастатичното огнище и ще сме облекчени, когато имаме цяла палитра от лъчетерапевтични подходи и лъчетерапевтът има значителни възможности за избор. Най-малката лезия, при която е възможно лечение с линейния ускорител или с киберножа например е 5 мм. Още едно предимство на линейния ускорител е, че той може да облъчва и по-големи огнища под формата на стереотактично лъчелечение. Казвам това, за да подчертая, че възможностите на лъчелечението днес стават все по-разнообразни, а изборът – все по-голям. 

Има ли място за оптимизъм?

Разбира се, че има място за оптимизъм. Искам да поздравя ръководствата на МЗ и МРРБ и техните многобройни експерти, които  дадоха всичко от себе си. Свидетел съм на този процес за успешното усвояване на европейските фондове по Оперативна програма „Регионално развитие” 2007 – 2013 до този момент. Известни са ми многобройните трудности и предизвикателства, с които трябваше да се справят те и им желая да завършат успешно този процес. И в заключение бих искала още веднъж да изразя скромното си становище, че желанието на обществото и на всяка лъчетерапевтична практика да разполага с разнообразна високотехнологична апаратура е обяснимо, но то трябва да се основава на реализъм, отчитащ икономическия статус на страната и наличието на достатъчен  и опитен кадрови състав.