Неврохирургът д-р Петър Илков пред ФАКТИ: Пикът на дисковата херния е между 30 и 50 години

Болките в кръста са сред най-честите оплаквания, но не всяка болка или изтръпване по крака означава дискова херния. Как се появява заболяването, кои са най-често засегнатите части на гръбначния стълб, кога лечението може да бъде без операция и в кои случаи хирургичната намеса става наложителна? На тези и други въпроси пред ФАКТИ отговаря д-р Петър Илков, ръководител на звеното по спинална неврохирургия към Клиниката по неврохирургия на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ – София.

- Д-р Илков, болки в кръста и пареща болка по нерва на крака – това ли е дискова херния? Защо и как се появява?
- Възможно е, но не всяка болка в кръста или крака е дискова херния. Типичната картина е болка ниско в кръста, която се разпространява към седалището и по крака, често с парене, изтръпване или слабост. Това е т.нар. радикуларна болка – когато дисков материал дразни или притиска нервно коренче.
Междупрешленният диск е своеобразен амортисьор между прешлените. С възрастта и под влияние на наследственост, повтарящо се натоварване, тютюнопушене, наднормено тегло и обездвижване той постепенно губи еластичност. Във външния му слой могат да се появят пукнатини и част от вътрешната му по-мека структура да се измести навън. Не е задължително това да стане след едно конкретно вдигане на тежко – често то е последният момент от по-дълъг дегенеративен процес.

- Къде и на кои прешлени най-често се проявява дисковата херния и защо?
- Най-често дисковата херния е в поясния отдел – на нивата L4–L5 и L5–S1. Това са най-подвижните сегменти на кръста и поемат голяма част от механичното натоварване при ходене, навеждане, седене и повдигане на тежести. На второ място хернии се появяват в шийната област, където причиняват болка и изтръпване към ръката, а най-често са засегнати C5–C6 и C6–C7 по сходни причини. В гръдния отдел хернията е рядкост — под 1% от всички — защото ребрената клетка стабилизира сегментите и ограничава движението.

- Колко често срещана е лумбалната дискова херния?
- Различните проучвания дефинират различни неща — едни броят болка по крака, други потвърдена с образно изследване херния, трети оперирани случаи. Болка по хода на седалищния нерв поне веднъж в живота съобщават между 13% и 40% от възрастните, в зависимост от дефиницията. Клинично значима симптоматична лумбална дискова херния засяга приблизително 1–3% от хората в даден момент от живота им и е сред най-честите причини за болка, „слизаща“ по крака. Пикът на дисковата херния е между 30 и 50 години — тоест в най-активната трудова възраст. Това не е болест на старостта, при 70-годишен човек по-често причината за болка по крака е стеноза, а не херния. Важно е обаче, че на ЯМР често се виждат дискови промени и при хора без никакви оплаквания. Затова не лекуваме само снимката, а съпоставяме образното изследване със симптомите и неврологичния преглед.

- Как се лекува дискова херния и кога е необходима операция?
- В повечето случаи началното лечение е без операция: кратък период на щадящ режим, обезболяващи и противовъзпалителни лекарства, ранно раздвижване според поносимостта и постепенно включване на подходяща рехабилитация. При внимателно подбрани случаи може да се приложи и блокада за временно овладяване на силната коренчева болка.
Операция обсъждаме, когато има нарастваща или значима мускулна слабост, непоносима болка, която не се повлиява достатъчно от адекватно лечение, или когато симптомите продължават и съответстват ясно на находката от ЯМР. Спешна операция е необходима при нарушения в контрола на уриниране или изхождане, изтръпване в седалищната област и между краката или бързо прогресираща слабост в крака.

- Какво включва операцията и колко време отнема възстановяването?
- Най-често се извършва микродискектомия – през малък разрез, под оптично увеличение, се отстранява само частта от диска, която притиска нерва. Целта не е да се „махне целият диск“, а безопасно да се освободи нервното коренче с максимално запазване на нормалните структури.
При неусложнен случай операцията обичайно трае около 45–90 минути. Пациентът се раздвижва още същия ден или на следващия, а болничният престой най-често е кратък. Връщането към лека, офисна работа е възможно често след 2–4 седмици, а към тежък физически труд – след поне 6–8 седмици, според конкретния случай. Болката в крака обикновено намалява бързо; възстановяването на изтръпване или слабост може да отнеме месеци.

- Кога е достатъчна операция само за отстраняване на хернията и кога се налага фиксация с импланти?
- При първа, типична дискова херния без нестабилност на гръбнака най-често е достатъчно само отстраняване на хернията и освобождаване на нерва. Поставянето на винтове и импланти не е „по-сигурна“ или задължителна добавка.
Фиксация и срастване на прешлените обсъждаме само при конкретни показания: доказана нестабилност или приплъзване на прешлен, деформация, тежко разрушен диск с изразена механична болка в кръста, или когато за освобождаване на нерва трябва да се премахне толкова голяма част от ставните структури, че сегментът би станал нестабилен. Дори повторната дискова херния сама по себе си не означава автоматично нужда от импланти.

- Изчезва ли напълно болката след операцията?
- Най-предвидимо се повлиява болката по крака, причинена от притиснатия нерв. При правилно подбрани пациенти тя често намалява значително още в първите дни. Болката в кръста е по-сложен симптом: тя може да идва не само от диска, а и от ставите, мускулите и общата дегенерация на гръбнака. Затова никой отговорен хирург не трябва да обещава, че всяка болка ще изчезне напълно.
Ако нервът е бил притиснат дълго, остатъчно изтръпване, парене или слабост може да се възстановяват бавно, а понякога и непълно. Именно затова при прогресиращ неврологичен дефицит не бива да се отлага консултацията.

- Колко е вероятно хернията да се появи отново след операцията?
- Повторна херния на същото място се наблюдава средно при около 5% от оперираните пациенти, като публикуваните проценти варират много между различните проучвания. Рискът зависи от състоянието на самия диск, размера на дефекта в него, тютюнопушене, наднормено тегло, диабет и характера на натоварванията. Операцията премахва притискането на нерва, но не може да направи диска отново напълно здрав. Това е и причината след възстановяването да са важни разумното връщане към активност и дългосрочната грижа за общото здраве.

- Всеки гръбначен стълб претърпява естествена дегенерация с времето. Как да се пазим?
- Не можем да спрем естественото стареене на дисковете, нито да променим генетичната предразположеност. Можем обаче да намалим ненужното натоварване и да поддържаме гръбнака функционален. Най-полезни са редовното движение, упражненията за сила и контрол на мускулите на гърба, корема и таза, поддържането на нормално тегло и отказът от тютюнопушене. При работа на бюро е добре да има чести кратки паузи и смяна на позата, вместо продължително неподвижно седене. При вдигане на тежести товарът трябва да е близо до тялото, с участие на краката, а не с рязко навеждане и усукване в кръста.
Не съществуват вълшебна поза, колан или хранителна добавка, които гарантирано предотвратяват дискова херния. Най-добрата стратегия е постоянна, разумна физическа активност и своевременна консултация при болка, която се разпространява по крайник, изтръпване или слабост.
И накрая нещо, което като неврохирург смятам за съществено - не си правете ЯМР без показание. Образът почти сигурно ще покаже нещо. Това нещо в повечето случаи е нормално за възрастта, но веднъж видяно, то поражда тревога, ограничаване на активността и понякога ненужно лечение. Образното изследване се прави, когато отговорът му ще промени поведението на лекаря — не за успокоение.
----------------------------------------
Д-р Петър Илков е специалист по неврохирургия и ръководител на звеното по спинална неврохирургия към Клиниката по неврохирургия на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ – София.
Професионалните му интереси и практика са насочени към гръбначната хирургия, включително минимално инвазивни и перкутанни техники, навигационно и робот-асистирано поставяне на импланти, както и към невроонкологията и невротравматологията. Придобил е образователна и научна степен „доктор“ с дисертационен труд в областта на минимално инвазивната транспедикуларна стабилизация. Преминал е международни курсове и специализации в областта на гръбначната неврохирургия.
Член е на Българското дружество по неврохирургия, Европейската асоциация на неврохирургичните дружества (EANS) и AO Spine. Участва активно в професионални конгреси и научно-образователни форуми. Преглежда и в МЦ "Невровита".